sábado, novembro 15, 2014

Treta da semana (passada): evidência anedótica

Em resposta a um texto de Carlos Fiolhais, no qual este criticou a homeopatia (1), Paulo Varela Gomes alegou estar «profundamente zangado» porque o «ataque à homeopatia não tem pés nem cabeça, é insultuoso, mentiroso, e demonstra uma ignorância inacreditável»(2). À parte de uma vaga referência a «rígidos e incrédulos cientistas» e «perfiladas instituições académicas», Gomes justifica a sua acusação com uma experiência pessoal. «Houve um dia em que acordei de manhã com um alto no pescoço. […] era um cancro de grau IV – ou seja, letal. Metástases na cadeia linfática, etc. Consultei vários oncologistas aqui e ali e até acolá (no estrangeiro): três a quatro meses de vida. […] Isto foi no final de Maio de 2012. [...] Em poucas palavras: tenho dois anos e meio de qualidade de vida por cima da sentença de morte ditada pelos oncologistas da medicina oficial.» A causa do milagre, segundo Gomes, é que «tenho sido acompanhado pela medicina homeopática». Perante tal tragédia, custa criticar o raciocínio. Fiolhais fê-lo com uma diplomacia exemplar (3). No entanto, penso que a tese de Gomes merece ser mais dissecada mesmo sacrificando algum tacto diplomático.

Se uma pessoa tomar um medicamento homeopático e morrer no dia seguinte não se justifica, só por isso, considerar que o medicamento homeopático é um veneno mortal. Como Fiolhais aponta, «um caso particular não permite tirar conclusões» porque, «Quando observamos um efeito, para lhe atribuirmos uma causa específica temos que excluir as restantes causas possíveis»(3). Não é uma tarefa fácil. Na prática, a relação causal é complexa, probabilística, e nunca conseguimos cobrir absolutamente todos os factores. Quando se diz que o tabaco causa cancro o que se quer dizer é que, sendo o resto aparentemente constante dentro do que podemos observar, o fumador tem uma probabilidade de cancro maior do que teria se não fumasse. Ou seja, o tabaco é um factor causal com um efeito estatisticamente significativo. Por isso, para determinar causas é preciso observar vários casos, tantos mais quanto mais fraca for a relação causal entre os factores que monitorizarmos. Só assim podemos encontrar as correlações, mais fortes ou mais fracas, que uma relação causal origina.

Mas a mera correlação não basta porque a noção de causalidade não é apenas acerca daquilo que ocorre. É também uma afirmação acerca daquilo que hipoteticamente teria acontecido se o factor causal se tivesse alterado. Por exemplo, a correlação entre a incidência de doenças respiratórias e o número de cinzeiros no domicílio não demonstra que ter cinzeiros cause doenças respiratórias ou, ainda mais estranho, que doenças respiratórias causem a posse de cinzeiros. Porque não se espera que a incidência de doenças respiratórias seja diferente daquilo que seria se, hipoteticamente, tirássemos ou oferecêssemos cinzeiros às pessoas sem alterar mais nada. Neste caso, a correlação surge apenas por haver um outro factor causal comum e não por uma relação causal entre os factores observados. Este carácter contrafactual da causalidade obriga-nos a ir além da mera correlação para poder identificar relações causais.

Não sendo possível voltar atrás no tempo para comparar cenários hipotéticos alternativos com os mesmos indivíduos – por exemplo, para ver o que teria acontecido a Gomes se não tivesse tomado medicamentos homeopáticos – é preciso simular essa comparação usando grupos diferentes mas equivalentes. Por exemplo, se quisermos testar o efeito de um produto químico na fertilidade de uma espécie de mosca podemos usar dois grupos de moscas, em recipientes separados. Um, o grupo experimental, fica exposto ao composto a testar. O outro, o grupo de controlo, será criado em condições idênticas ao primeiro em tudo excepto na ausência desse composto. Se as moscas forem atribuídas a cada grupo aleatoriamente e não variarem outros factores, então qualquer correlação observada será um bom indício de uma relação causal.

É isto que se faz em ensaios clínicos, mas com o problema adicional de se lidar com pessoas. As moscas são mais fáceis de manipular e o número de descendentes de cada geração é um indicador objectivo. As pessoas são muito mais inteligentes e seguir a evolução de uma doença exige considerar sintomas que o doente reporta e que o médico tem de classificar, tarefas que envolvem muitas decisões subjectivas. Por isso, nos ensaios clínicos é necessário que nem o paciente nem o médico que o avalia tenham qualquer indício do grupo – experimental ou controlo – no qual o doente foi colocado. Caso contrário, estaremos a introduzir outras correlações que irão influenciar o resultado. Isto faz com que um ensaio clínico fiável seja muito difícil de implementar, na prática, porque a nossa espécie é notoriamente matreira e sensível a pequenos detalhes. Basta uma pequena diferença na postura do enfermeiro que injecta o medicamento (ou placebo) no saco de soro para que o paciente perceba em que grupo está. E, quando se trata de pessoas com doenças terminais, como o cancro, é muito difícil que um ser humano reaja da mesma forma quando administra uma droga experimental que é a última esperança daquela pessoa ou quando administra um placebo que sabe não vai adiantar de nada.

O princípio homeopático das diluições é tão contrário ao que sabemos como a possibilidade de voar agarrando as botas e puxando-as para cima. Se as evidências para qualquer destes efeitos forem suficientemente sólidas, será sensato rever os princípios que nos dizem que isto é impossível. Mas têm de ser mesmo sólidas. E não são. O que acontece na homeopatia é que a suposta relação causal diminui conforme aumenta a qualidade dos ensaios clínicos, o que sugere que os resultados estão a ser afectados por outras correlações e não pela relação causal procurada (4). Por isso, e ao contrário do que Gomes implicitamente defende, não se justifica ainda descartar tudo o que sabemos da química para declarar que a homeopatia funciona.

1- Público, Ciência diluída
2- Público, Carta aberta a Carlos Fiolhais
3 – Público, Ainda a ciência diluída
4- Shang et al, 2005, Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy.Lancet. 2005 Aug 27-Sep 2;366(9487):726-32.

15 comentários:

  1. Um artigo semelhante, Acupuncture Is Theatrical Placebo, faz uma meta-análise de cerca de três milhares de estudos sobre a acupunctura e chega à mesma conclusão que já se tinha chegado no caso da acupunctura: não funciona. Ou melhor, tem, quanto muito, os mesmos efeitos que a administração de placebo.

    Uma questão interessante, secundária ao estudo em si, foi a explicação sobre algumas das razões pelas quais o efeito placebo funciona em terapias «alternativas». Aparentemente, a maioria dos pacientes reage favoravelmente (ou seja, mostra sinais de melhoria das suas condições físicas) se o tratamento for administrado por alguém que tenha aspecto de médico (bata branca); se este estabelecer uma boa relação empática com o paciente; se usar agulhas; se o tratamento for elaborado com grande teatrialidade; se houver uma «teoria» ou uma «história» complexa que justifique o funcionamento do tratamento. A acupunctura reune todas estas condições, mas a maioria dos tratamentos ditos «alternativos» reunem vários destes factores. E, nestes casos, o efeito placebo pode ser induzido — no sentido de provocar no paciente uma reacção favorável à cura, ou, pelo menos, alívio dos sintomas. O problema, claro, é que o alívio dos sintomas pode não ser suficiente para provocar a cura (ex. típico: cancro), e confundir as duas coisas pode ser fatal para o paciente, daí a questão dos tratamentos com placebo ser muitas vezes eticamente complexa.

    De notar que o efeito placebo pode ser perfeitamente induzido em pessoas inteligentes, racionais, com formação superior, etc. Não tem nada a ver com a inteligência ou educação da pessoa. Isto explica porque é que tanta gente que é racional noutros assuntos pode defender irracionalmente o funcionamento do tratamento X ou Y, ou acreditar piamente que um copo de água destilada cure o cancro. Pouco tem a ver com a capacidade cognitiva do paciente mas sim com o contexto em que o placebo é administrado.

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    1. Onde está «chega à mesma conclusão que já se tinha chegado no caso da acupunctura» leia-se: «chega à mesma conclusão que já se tinha chegado no caso da homeopatia». Duh!

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  2. Depois há justamente a evidência anedótica. Eu sou um excelente exemplo para isso! Tenho consciência que a maioria das minhas «doenças» são psicossomáticas, mas o facto de saber isso racionalmente não quer dizer que não sofra dos sintomas. Por exemplo, posso ter tosse, febre, estar com frio e sono, mas não ter nenhuma constipação. Apenas tenho os sintomas, mais nada, mas não há causa para a doença. Quando era miúdo, os médicos nestes casos administravam-me placebos — tipo água com açúcar. Durante anos, sem eu saber, porque tinha dificuldades em adormecer, davam-me um comprimido de açúcar que eu pensava que era um «medicamento para dormir» e dormia lindamente. A minha mãe nunca me chegou a contar isto! Só o soube décadas mais tarde através de terceiros! E, ainda hoje, quando tenho sintomas estranhos que nunca senti antes, e que não sei o que possam ser, mas suspeite fortemente que sejam psicossomáticos, vou à mesma ao hospital. Só de entrar nas urgências sinto-me melhor. Quando falo com o médico, já estou positivamente calmo. Quando este diz que não tenho nada, saio já aliviado e sem sintomas. Ou seja: em pessoas como eu, o placebo teátrico funciona lindamente. Se alguém me disser, «não tens nada», eu não acredito. Mas se for um médico, num hospital, que me tira sangue com uma agulha, que seja simpático e paciente em aturar-me, que até tenha paciência para me explicar porque é que eu não tenho nada (alguns médicos têm essa paciência) fico rapidamente «curado», ou pelo menos fico aliviado dos sintomas. Porque, na realidade, não havia nem nunca houve nada para curar.

    Se eu fosse à bruxa sempre que me sentisse constipado, e esta me receitasse umas mézinhas e fizesse uns passes de mágica, o resultado seria que ao fim de três dias eu estaria saudável sem qualquer sintoma. E se fosse burro diria que tinha sido a bruxa que me tinha curado. Na verdade, qualquer constipação se cura ao fim de três dias. Os sintomas, esses, são piores ou menos intensos, muitas vezes consoante o meu estado de espírito. Se a bruxa me disser que me vai tirar magicamente todos os sintomas, e eu acreditar na teatricalidade da sua «cura», é possível que realmente me desapareçam os sintomas mais psicológicos, ou que se tornem muito menos intensos, o que me fará convencer que a «cura» está a funcionar — e, efectivamente, ao fim de três dias, estou curado. Mas isso é porque todas as constipações se curam ao fim de três dias! O papel da bruxa é nulo no processo de cura, mas a «bruxaria» pode induzir o efeito placebo e aliviar os sintomas enquanto o corpo se cura sozinho.

    Seja como for, quando tenho febre, bebo muita água. Da torneira, pois a homeopática é muito cara. Alivia os sintomas à mesma, evita a desidratação, e poupo a ida ao homeopata, com um «medicamento» que tem precisamente o mesmo princípio activo (H2O) e que dá o mesmo resultado.

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    1. Caro Luís,

      A questão não me parece ser convencer as pessoas sobre se um tratamento é bom ou mau. O problema está na psicologia da fé e na necessidade de acreditar.
      Creio que neste caso, como noutros casos em que o que se acredita é a chave do sucesso.

      As pessoas contra todas as probabilidades acreditam no que desejam acreditar, mesmo quando tudo aponta em sentido contrário. É algo que também nos define como humanos e isso é um tanto paradoxal.

      Outra coisa que já tenho reparado é que as pessoas tendem a sentir-se atingidas quando alguém critica as suas crenças. Aí parece funcionar uma outra característica, que à falta de uma melhor palavra descrevo como "eu tenho sempre razão nem que para isso tenha de me contradizer". É novamente um comportamento paradoxal.

      Em resumo, a questão não é o tratamento em si, pois sabemos que não tem como funcionar, mas os métodos, ou seja se é licito cobrar dinheiro e anunciar curas sem qualquer garantia. Pode ser que funcione ou não, tudo depende da fé da pessoa.

      O livro Ciência da treta de Ben Goldacre descreve todas essas coisas bem melhor do que eu. Mas não é suficiente para destruir uma crença.
      É como na piada: "quantos psicólogos são necessários para mudar uma lâmpada? Nenhum, pois a lâmpada mudar-se-à quando sentir que é altura!"

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  3. Para além do ridiculo "n= 1" faltavam muito mais coisas para que a estorinha fosse minimente interessante.

    Por exemplo, como foi feito o diagnóstico e que diagnóstico foi efectivamente feito (tipo, estádio, marcadores bioquimicos, etc), que tratamentos foram feitos (apenas homeopatico? de certeza? nem extirpação local? hum...), e finalmente como foi acompanhado o caso e qual o estado actual da doença. Podemos até estar perante um caso raro de remissão expontânea (espero que sim para bem do Sr Professor) mas nem para isso este texto serve.

    Calculo que isto seja mais informação que a que o Professor queira dar, mas são perguntas pertinentes para quem propõe tamanha alegação e se diz zangado com criticas à homeopatia.

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  4. É interessante ver o Ludwig Krippahl tão preocupado com a causalidade no que toca à homeopatia e depois dizer que o Universo surgiu do nada sem causa....

    É por estas e por outras que ele perde toda a sua credibilidade como "especialista em pensamento crítico"...

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  5. Parafraseando o que o Ludwig diz, podemos também dizer:

    "A ideia de que o Universo surgiu do nada sem causa é tão contrário ao que sabemos sobre as leis da causalidade e da conservação da energia em física como a possibilidade de voar agarrando as botas e puxando-as para cima."

    "A ideia de que a vida e a informação codificada de que ela depende surgiram por acaso de químcos inorgânicos é tão contrária ao que sabemos sobre a lei da biogénese, os códigos genético e epigenético e a teoria da informação como a possibilidade de voar agarrando as botas e puxando-as para cima."

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    1. Eu adoro o principio antrópico: é o meu princípio favorito da cosmologia!

      Aplicando este mesmo principio ao criacionismo, pergunto-me: será que o universo existe para que nós humanos possamos existir? Ou será que que o universo e nós humanos existimos para poder louvar a YHWH? Qual destes será o principio forte? ou o fraco? ou até o completamente ridículo (CRAP na sigla inglesa)?

      Como diz a cantiga dos Heróis do Mar:
      "
      Com a voz que me resta eu não vou poder cantar
      Ás coisas do mundo, não sei descrever, estou longe
      São portas fechadas, segredos por revelar
      São coisas do mundo, só se podem ver ao longe
      "

      Muito bom mesmo!

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  6. ""A ideia de que o Universo surgiu do nada sem causa é tão contrário ao que sabemos sobre as leis da causalidade e da conservação da energia em física como a possibilidade de voar agarrando as botas e puxando-as para cima." "

    Não, nem por isso. De facto a energia total em todos os universos ou neste universo pode ser zero. Desde que haja tanta matéria como antimatéria e correspodentes energias.

    Por outro lado, quanto a causas, estamos a chegar a causas muito simples, como sendo apenas as probabilidades de existir algo em vez de nada. Energéticamente não há quebra das leis da termodinâmica e conceptualmente é uma explicação mais elegante que postular um ser todo poderoso, com vontade própria, planos e omnisciencia. Essa hipotese é que seria uma violaçao da ciencia e da própria epistemologia. Acrescenta uma entidade não provada, não testável, para por uma soluçºao tipo milagre a um problema conhecido - é o oposto do que se faz para ter conhecimento, onde se procuram explicações mais simples que o problema e que podem ser testadas nas suas particularidads.

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  7. O Senhor Paulo Varela Gomes vem enfatizar, de modo contundente, que a homeopatia tem estado a salvá-lo de um cancro aparecido subitamente há mais de dois anos e que a sua escolha resultou da pobreza de soluções disponíveis na medicina convencional.

    Ora ele refere que também usou uma massiva alteração alimentar e, assim sendo, porque é que publicita que é da homeopatia?

    Ele tem direito de escolha e quem o lê, tem direito a não ser enganado por indicações dúbias que se encontrem na fronteira da fraude informativa. Pois... Ninguém deveria brincar com informação tão vital como a que afecta quem adoece!

    Mais, no sítio web do laboratório homeopático informa-se expressamente que não produzem nenhum medicamento anti-cancro acrescentando, para que não restem dúvidas: "infelizmente".

    Não menos, adiciono votos de boa recuperação.

    [https://www.facebook.com/Publico/posts/10152872679666983?comment_id=10152892859606983&offset=0&total_comments=129]

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    1. PS
      O "Criacionismo Bíblico" parece ser um troll(internet) que tenta sabotar séries, fingindo que argumenta, para tanto usando falsificações sobre falsificações a coberto de um pseudónimo. Será?

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  8. A BÍBLIA E A SAÚDE PÚBLICA

    A Bíblia, no Pentanteuco, contém um amplo conjunto de medidas sanitárias de protecção da saúde pública (v.g. quarentenas; lavagem de mãos e do corpo, deposição de resíduos, destruição de objectos contaminados, destruição de roupa de doentes e mortos, protecção contra doenças sexualmente transmissíveis, precauções no sepultamento dos mortos).


    A interdição bíblica da carne de porco, numa situação em que os hebreus andavam pelo deserto ou, mesmo quando mais sedentários, não dispunham de condições de adequadas de conservação dos alimentos, revelou-se uma importante medida de higiene e segurança alimentar, com reflexos positivos na saúde de todo o povo.

    Na Idade Média, as prescrioções bíblicas sobre saúde pública foram tão eficazes na preservação dos judeus da Peste Negra, que esta chegou a ser vista como uma conspiração judaica por poucos judeus morrerem dela.

    O objectivo era garantir que o povo judeu pudesse ter um estilo de vida que lhe permitisse gozar de boa saúde.

    Deus preocupa-se com o bem estar físico e espiritual das pessoas. Ainda hoje, muitas das normas morais da Bíblia visam, em boa medida, o bem estar físico, emocional, social e espiritual das pessoas.

    É interessante notar que muitas destas medidas eram praticadas pelos judeus muito antes de Louis Pasteur e Robert Koch terem demonstrado, no século XIX, que o contágio passa de um indivíduo para o outro.

    Curiosamente, ambos foram ridicularizados pela comunidade científica do seu tempo.

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    1. Sobretudo a circuncisão à dentada, nota-se bem o conhecimento divino ....

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    2. Pelos vistos o Criacionismo Bíblico defende a homeopatia, no contexto do artigo.

      É curioso que os egípcios já tomavam as tais medidas de higiene muito antes dos judeus...

      Anciente Egypt - Personal Hygiene and Cosmetics:
      * «better-off Egyptians had wooden or clay foot baths for washing their feet»
      * «The Egyptians had wash basins and may have filled them with a natron and salt solution from jugs with spouts and used sand as a scouring agent. They washed after rising and both before and after the main meals, but one may assume that their ablutions were mostly perfunctory. As mouth wash they used another solution called bed.»
      * «They wear linen garments, which they are specially careful to have always fresh washed. They practise circumcision for the sake of cleanliness, considering it better to be cleanly than comely.»
      * «According to Herodotus Egyptian priests shaved their whole bodies to get rid of lice and other impure things.»
      * «The monthly period was apparently seen as a time of cleansing.»

      Egypt: Pigs in Ancient Egypt
      * «swine are conspicuously absent from the scenes of daily life that cover the walls of tomb-chapels of the upper classes and do not appear in the somewhat extensive offering lists. The explanation may be as simple as the fact that pigs are associated with grubbing in the dirt and rolling in the muck, perhaps considered unclean activities.»
      * ... «show Set turning himself into a boar, leading some scholars to speculate that the pigs connection with "evil" forms the true basis of its small use in food consumption and temple offerings.»

      Louis Pasteur e Robert Koch não foram ridicularizados pela comunidade científica.
      Aliás, Pasteur recebeu financiamento pela Academia de Ciências e Koch até venceu um prémio Nobel.
      Ignaz Semmelweis realmente foi ridicularizado e as descobertas de, por exemplo, Pasteur apresentaram uma explicação científica para os dados de Semmelweis que foram aceites, por isso é estranho a ideia de que foi ridicularizada. O problema era outro:
      Journal of College Science Teaching - Clarifying the Semmelweis Case:
      «In 1847, when the study was done, germ theory was still decades away. There was no concept of nor concrete evidence for microbial infection. Students, by contrast, have been indoctrinated in handwashing since they were children. How can they vicariously discover what they already know by habit?» ...

      Por outro lado, segundo os evangelhos, Jesus desincentivava a lavagem das mãos antes das refeições: ("Por que transgridem os teus discípulos a tradição dos anciãos? pois não lavam as mãos quando comem pão.") "O que contamina o homem não é o que entra na boca, mas o que sai da boca, isso é o que contamina o homem."

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  9. Eu cá gosto mais da decisão de não comer umas certas aves que são sem dúvida perigosas... como os morcegos!

    Valha-nos o conhecimento biológico contido num livro com 2 mil anos!

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